Historia clínica y anamnesis de nuestros clientes
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Historia clínica y anamnesis de nuestros clientes

¿Qué es la historia clínica?

historia-clinica-anamnesisLa historia clínica es un documento donde el terapeuta apunta todos los datos relacionados con el usuario.

Tiene dos objetivos principales:

  • Detectar posibles signos y síntomas de exclusión de la técnica.
  • Ayudar a elaborar el protocolo de trabajo.

Se divide en tres grandes apartados:

  • Anamnesis o interrogatorio.
  • Exploración física.
  • Diario clínico.

¿Qué es la anamnesis?

La anamnesis, que en griego significa interrogatorio, ocupará la primera parte del documento.

En esta parte ha de figurar:

  • historia-clinica-anamnesis-1-CIM-FormacionComo encabezamiento, los datos administrativos del usuario (nombre y apellidos, teléfono, dirección, etc.)
  • A continuación, el terapeuta pedirá al usuario que le cuente el motivo de la consulta. Una pregunta simple y concreta como ¿Qué le ocurre?, sirve para iniciar la relación verbal. La respuesta debe colocar al práctico en situación de realizar una primera valoración subjetiva respecto a la preferencia del usuario por recibir la acción de un determinado protocolo (por ejemplo: quiromasaje en espalda, en las piernas, etc.) o, sobre la posible presencia de la clínica típica de alguna afección. A esta primera pregunta, puede seguirle: ¿Desde cuándo? Si la respuesta a la anterior ha estado relacionada con un proceso patológico, como en el caso expuesto de la clínica inflamatoria.
  • Para acabar de completar esta fase de la anamnesis, el quiromasajista o terapeuta manual debe interesarse por la relación que establece el usuario con el origen de su afección, si la tuviera. Las preguntas ¿A qué lo atribuye? o ¿Cuál cree que es la causa?, nos ayudarían en este sentido.

Este interrogatorio inicial debe permitir al práctico formarse una idea de la situación, si puede aplicar su técnica con garantías o, si por el contrario, ésta está contraindicada o, si debe recomendar la consulta a otro profesional.

    • En todos los casos y, con el objetivo de confirmar la pregunta inicial, la anamnesis debe continuar con otras relacionadas con la posible afectación actual o pasada de enfermedades importantes, alergias y/o hábitos nocivos: ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad importante? ¿Sufre alergias?
    • Aún con el convencimiento del carácter subjetivo de la anamnesis, ésta nos puede ser de gran utilidad:
      • Podemos encontrar un usuario que nos visita movido por el simple objetivo de recibir un masaje relajante que es, de hecho, el caso más simple que puede encontrar un quiromasajista pero, resulta, que puede padecer una enfermedad que contraindique la aplicación de la técnica.
      • También podemos encontrar un usuario que espera solución a su problema pero que, éste, representa de hecho una contraindicación de la acción del quiromasaje.
      • No obstante, encontraremos muchos casos que, además de permitir el empleo de la técnica, ésta, representará la solución al problema del usuario.

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