Cómo entender y valorar el dolor del paciente

El dolor es intrínseco a la condición humana. Es una experiencia íntima y solitaria, nadie puede sentir objetivamente el dolor del otro y se relaciona con la enfermedad y la muerte.

Durante mucho tiempo, la comunidad científica menospreció el dolor, reduciéndolo a una simple señal de alarma. En nuestra sociedad el dolor psíquico tiene una connotación bastante peyorativa (“sólo está en su mente”), mientras que el dolor físico tiene más bien un marcado valor positivo (“ha sufrido mucho: es muy valiente”).

Fisiología del dolor

Una estimulación dolorosa envía una señal nerviosa al cerebro, el cual traduce la información en términos de dolor y reacciona.

Transmisión nerviosa

Por qué sentimos dolor se explica a través de una serie de reacciones químicas y nerviosas transmitidas por el cuerpo. El mensaje del dolor es enviado por las terminaciones libres y amielínicas (sin recubrimiento de mielina) que se encuentran en todos los tejidos. Las reacciones de estas terminaciones nerviosas dependen de ciertas sustancias que sensibilizan al dolor (llamadas algógenas), como el potasio, la serotonina, la histamina, la noradrenalina, las citocinas y las prostaglandinas.

Algunas de ellas vuelven más sensibles a los receptores nerviosos, lo cual hace que una estimulación no dolorosa se convierta en dolorosa. Como en la inflamación local, el tacto o incluso un roce producen dolor.

Centros de recepción e integración

• La médula espinal es el primer centro de control muy importante: es el centro del reflejo de retracción. Por ejemplo, si una persona, toca descuidadamente una superficie muy caliente, el dolor le hace retirar la mano inmediatamente.
• Este reflejo es el primer comportamiento de protección y está sometido a las influencias del córtex cerebral, que pueden reforzarlo o inhibirlo; el reflejo no ocurre si hay que tocar la superficie incandescente para salvar la vida.
• El mesencéfalo es el centro del estado de vigilia: pone en alerta. Es el responsable de las reacciones motoras inconscientes, como la protección de la región dolorida, la taquicardia, los temblores, los sudores, la dilatación de las pupilas, la horripilación (erizamiento del vello), los gestos y las contracciones del rostro (gestos del dolor), los reflejos vitales (la respiración, los latidos del corazón), la deglución, los vómitos y la tos.
• El hipotálamo regula la temperatura del cuerpo, el sueño y los ritmos biológicos, desencadena las reacciones de cólera e interviene en el aprendizaje de las experiencias dolorosas.
• El tálamo es la zona donde se concentran las informaciones sensoriales como el tacto, la presión, el dolor, el olfato, la vista y el gusto.
• La corteza cerebral es la región donde se llevan a cabo los procesos conscientes, se analiza la información y se controlan los procesos de la memoria (comparación con las experiencias del pasado)

Fases del dolor

Recientemente se viene reconociendo el dolor como una entidad autónoma y no sólo como señal de alarma. Ahora se distinguen el dolor agudo y el dolor crónico. Aunque hay dolores útiles, también se reconoce que algunos son perjudiciales y destructivos, y que es necesario detectarlos, evaluarlos y tratarlos.

Dolor agudo

El dolor agudo es una señal de alarma, es indispensable para sobrevivir, es breve y permite al organismo movilizarse con objeto de que pueda responder a la agresión y luego defenderse. El dolor agudo, casi siempre es útil, es un síntoma que aparece en muchas enfermedades.

Revela un trastorno subyacente y obliga a preguntarse sobre la causa, a protegerse y buscar solución. El dolor agudo casi siempre desaparece con la remisión de la enfermedad.

Dolor crónico

Si el dolor agudo persiste, genera una tensión física y psíquica que agrava la situación patológica inicial. Si este dolor dura más de seis meses, no responde a los tratamientos comunes y provoca inadaptación en la conducta se convierte en dolor crónico. Constituye un estado en el que el síntoma se convierte en la enfermedad y en el objetivo del tratamiento. El dolor crónico es muy frecuente y, puede llegar a ser muy pernicioso para la vida psíquica así como para la vida familiar, social y profesional.

El tratamiento de los dolores crónicos procura calmar el síntoma, pero también ayudar a la persona a dominar mejor su estado psíquico y a mantener sus actividades.

Entre los dolores crónicos más frecuentes encontramos:

• El dolor de espalda
• El dolor postraumático
• El dolor de cabeza
• El dolor neuropático
• El dolor provocado por procesos cancerígenos

La siguiente tabla relaciona las características, funciones y cambios provocados por la aparición del dolor y las compara en función del tipo agudo o crónico.

La circunstancia más habitual que mueve a una persona a visitar a un terapeuta es la existencia de un cuadro doloroso. Para hacerse una idea lo más objetiva posible, el terapeuta efectuará un interrogatorio preciso, que incluirá las preguntas básicas de ¿dónde?, ¿cuándo?, ¿cómo? Estas preguntas aproximarán al origen del problema y a describir la historia del mismo.

Características del dolor sentido

Existen una serie de puntos esenciales que pueden servir al terapeuta para mejorar sus evaluaciones por medio del dolor y de su análisis. En este sentido, el técnico puede descubrir las características del dolor sentido por el paciente tratando de responder a las siguientes preguntas:

• ¿Dónde? Implica la determinación del lugar y su extensión. El dolor localizado se asocia a traumatismos, el irradiado a afectaciones neurológicas y el difuso a contractura y rigidez muscular. Si aplicamos los signos y síntomas de exclusión de la técnica, el quiromasajista solo debe trabajar el dolor difuso, siempre y cuando, no sea de origen traumático.

• ¿Cuándo? Se refiere a cuánto tiempo hace que aparecieron los dolores y cual es la forma en que se inician, repentino y brutal como sucede a menudo en los traumatismos o, lento y progresivo, característica de las enfermedades reumáticas. El quiromasajista debe saber si el dolor es de aparición diurna o, lo que es lo mismo, dolor mecánico generado por el movimiento o, de aparición nocturna, siendo el primero típico de la artrosis y el segundo de enfermedades inflamatorias como la artritis.
• ¿Cómo? A pesar de que el dolor es un fenómeno subjetivo, debemos determinar, dentro de lo posible, la intensidad el mismo, variable o no, soportable o no, etc.

Evaluación del dolor

A menudo, al evaluar el dolor, utilizamos un enfoque biopsicosical para la evaluación del dolor y la discapacidad, ya que explica la naturaleza multidimensional del dolor en dominios relevantes para la práctica del quiromasaje.

Una evaluación biopsicosocial debe buscar identificar lo siguiente:

• Bio: identificación de la patología.
• Psico: angustia psicológica, creencias de miedo, métodos de afrontamiento actuales y atribución.
• Social: cuestiones laborales, circunstancias familiares, problemas económicos

Durante la evaluación hay que tener en cuenta la naturaleza multidimensional del dolor mediante la inclusión de medidas de evaluación apropiadas para dominios primarios que incluyen aspectos de tipo sensorial, afectivo, cognitivo, fisiológico y de comportamiento.

Después de la evaluación del dolor se pueden implementar estrategias de manejo adecuadas. Sin embargo es importante comprender la necesidad de monitorizar y revisar  la efectividad del tratamiento y la modificación de las estrategias de tratamiento y manejo apropiadamente, así como de consultar al profesional de salud relevante según corresponda y de manera oportuna.

Medir el dolor

A pesar de la dificultad inherente a la medición del dolor, existen varias herramientas aceptadas para rastrear los resultados del tratamiento relacionado con el dolor. El uso adecuado de estas herramientas puede permitir demostrar efectos de tratamiento estadísticamente y clínicamente significativos.

Las medidas comúnmente utilizadas para diferentes dimensiones del dolor incluyen:

Medidas de autoinforme

Algunas herramientas para la medición del dolor de tipo autoinformado son las siguientes:

• Escala numérica de calificación del dolor
• Escala Analógica Visual
• Cuestionario de dolor McGill
• Inventario de dolor multidimensional de West Haven-Yale
• Cuestionario de dolor neuropático
• Medida de intensidad de dolor de 4 elementos (P4)
• ID-Pain

La capacidad de un individuo para persistir a través de un cuestionario depende de una serie de factores individuales y ambientales.

Medidas de rendimiento físico

Existen muchas pruebas de funcionamiento físico y rendimiento, como el rango de movimiento, que se han utilizado como sustituto para la medición objetiva del dolor. Algunas pruebas estandarizadas de rendimiento para el dolor crónico son los siguientes:

• La prueba cargada de alcance frontal para el dolor de espalda crónico
• Prueba «Up & Go» cronometrada para la osteoartritis
• Fuerza de agarre para la artritis reumatoide.

El dolor es solo un componente del rendimiento físico, y otros factores, como el miedo al dolor, pueden tener un gran impacto en las puntuaciones de rendimiento. Por lo tanto, aunque estas pruebas pueden complementar las medidas de dolor autoinformadas en afecciones crónicas, no son útiles como sustitutos del informe de dolor.

Medidas de respuesta fisiológica

Younger establece que el campo del tratamiento del dolor se beneficiaría enormemente de un marcador objetivo y fisiológico del dolor y describe cómo se han medido para este propósito varias variables fisiológicas, como la conductancia de la piel (propiedad de la membrana de las células que define su permeabilidad a los iones) y la frecuencia cardíaca.

En general, sin embargo, estos marcadores no se correlacionan lo suficientemente fuerte con el dolor como para garantizar su uso como una medida sustitutiva del dolor. El dolor puede existir en ausencia de cambios en estas medidas, y estas medidas pueden fluctuar drásticamente sin cambios en el dolor.

Estas medidas periféricas indican actividad autonómica general, que puede estar influenciada por muchos factores distintos del dolor, como otras formas de excitación. Además, los tratamientos pueden afectar directamente esas variables fisiológicas, reduciendo aún más su fiabilidad como una medida limpia del dolor.