Historia clínica en medicina estética

La historia clínica es una herramienta de trabajo fundamental en medicina estética, ya que permite establecer el diagnóstico clínico y, en función de este, seleccionar el tratamiento más adecuado, según las características, deseos, necesidades y posibilidades de cada paciente.

El auxiliar de medicina estética juega un papel fundamental en la realización de la historia clínica del paciente, siguiendo las indicaciones del equipo médico.

Cuándo y cómo realizar la historia clínica

La historia clínica del paciente debe realizarse en la primera visita, antes de ninguna otra cosas. Es entonces cuando hay que recopilar toda la información necesaria, tanto para establecer un diagnóstico preciso, como para hacer una propuesta de tratamiento. Las habilidades sociales y de comunicación del auxiliar de medicina estética juegan aquí un papel esencial de cara a ganarse la confianza del cliente.

La recogida de datos permitirá la elaboración de la historia clínica mediante la anamnesis. En primer lugar hay que recoger los datos de filiación del paciente, como nombre y apellidos, DNI, domicilio, teléfono de contacto, e-mail, sexo y edad. Y a continuación se efectuará una entrevista al paciente para recopilar todos los datos necesarios para la realización del diagnóstico y para poder recomendar el tratamiento más conveniente.

Cuando se acabe de hacer la anamnesis se pasa a realizar la exploración complementaria. Durante esta exploración se someterá al paciente a diversas maniobras y pruebas médicas de exploración física, antropometría, electrocardiograma, ecografía, etc. Esto ayudará a completar el clínico.

Después se solicitarán al paciente una serie de prueba complementarias: las que se consideren necesarias en función de lo que se quiera conseguir y los resultados de la exploración y las pruebas iniciales. Este tipo de pruebas pueden ser analíticas sanguíneas, eco-Doppler vascular, etc.

Con toda la información recopilada se elaborará un diagnóstico clínico. Este debe ser planteado al paciente con claridad y sencillez. Además, hay que darle pie la paciente para que exponga sus dudas y haga todas las preguntas que necesite.

Propuesta de tratamiento

El paso siguiente es hacer una propuesta terapéutica o plan de tratamiento. Este debe incluir todos los detalles necesarios, como cronología, cuidados pre y post-tratamiento, incompatibilidades y contraindicaciones, posibles efectos secundarios y complicaciones, qué hacer si estos aparecen, resultados esperables y también tratamientos alternativos.

Además, es necesario que el paciente tenga acceso al documento de «Consentimiento informado», para que lo pueda leer detenidamente antes de nada y para que pueda realizar todas las preguntas que quiera.

Preguntas previas a la historia clínica

Algunas cuestiones que es importante tener en cuenta a la hora de realizar una historia clínica tienen que ver con el historial médico y el estilo de vida del paciente. Teniendo esto en cuenta, sería interesante que el paciente diera respuesta a las siguientes preguntas en el cuestionario inicial:

1. ¿Tiene alguna alergia a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias? ¿A cuáles?
2. ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos diarios?
3. ¿Consume  alcohol? En caso afirmativo, ¿cuánto?
4. ¿Tiene alguna condición médica actual o crónica? ¿Cuáles?
5. ¿Tiene alguna afección cutánea actual o crónica? ¿Cuáles?
6. ¿Está bajo el cuidado de un médico? Si es así, ¿para qué?
7. ¿Toma algún medicamento, recetado o no? ¿Cuáles? (Se incluyen vitaminas y suplementos a base de hierbas)
8. ¿Existen productos tópicos (tanto médicos como no médicos) que usas en tu piel de forma regular o diaria? ¿Cuáles?
9. ¿Está tomando esteroides u otras hormonas orales? ¿Cuáles?
10. ¿Tiene marcapasos o desfibrilador externo?
11. ¿Tiene implantes metálicos debajo del área a tratar?
12. ¿Tiene antecedentes de convulsiones inducidas por la luz?
13. ¿Tiene antecedentes de herpes en el área que va a ser tratada?
14. ¿Tiene llagas o lesiones abiertas?
15. ¿Ha recibido radioterapia en el área que va a ser tratada?
16. ¿Tiene antecedentes de cicatrices queloides o hipertróficas?
17. En los últimos 6 meses, ¿ha utilizado anticoagulantes, medicamentos  fotosensibilizantes o antiinflamatorios? En caso afirmativo ¿cuáles?
18. En los últimos 3 meses, ¿ha utilizado ácido glicólico u otros productos alfahidroxi o betahidroxiácidos, productos o tratamientos exfoliantes o rejuvenecedores? En caso afirmativo ¿cuáles?
19. ¿Ha tenido algún procedimiento cosmético en los últimos 6 meses? EN caso afirmativo, ¿cuáles?
20. ¿Ha tenido algún maquillaje, tatuajes, implantes o rellenos permanentes? ¿Cuáles y dónde?
21. En el último mes, ¿ha sido tratado con botulínicos?
22. ¿Ha tomado  productos que contienen isotretinoína o tretinoína  en los últimos 6 meses?
23. ¿Ha tenido alguna exposición al sol sin protección o se ha bronceado mediante algún sistema sin sol sin protección?
24. ¿Está embarazada o amamantando?
25. ¿Son regulares sus períodos menstruales?
26. ¿Le han diagnosticado un trastorno de ovario poliquístico?